病院の在院日数の短縮化や、在宅での見取りを望む利用者・患者・家族の増加に伴い、病棟だけではなく、クリニックや訪問看護ステーションにおいても、さらに高度で専門的な医療が必要となってきています。

このような中、在宅ケアでは、専門看護師・認定看護師の専門性を生かした看護ケアや、専門看護師や認定看護師による、よりレベルの高い看護の普及に期待が高まっています。

例えば、2012年の診療報酬の改定において、皮膚・排泄ケアや緩和ケアなどの専門性を必要とする看護師との同行訪問が評価されるようになりました。専門性の高い認定看護師のケアには診療報酬が加算されることになったのです。この動きはさらに拡充してきています。

このことは各専門分野の追及を目指す看護のスペシャリストたちが徐々に社会的に認められてきたことを意味します。

では、具体的に専門看護師や認定看護師はどのような活動をおこなうことで評価を得ているのでしょうか。ここでは、慢性疾患看護専門看護師である看護師が実際に行なった具体的な活動内容をお話したいと思います。

今回は専門看護師が実際におこなった活動内容ですが、認定看護師の方もまた実践することが可能です。また認定看護師や専門看護師の資格取得を考えている看護師にも、ぜひ読んでいただけたらと思います。

専門看護師が実際に行なった終末期高齢者への支援内容

では専門看護師が実際に行った終末期患者への支援内容をお話していきます。

高齢の患者さんとお話する機会が多い看護師がよく耳にする患者さんの言葉の一つに「私は胃に穴をあけてまで生きようとは思いません。家で静かに最期を迎えたいのです。私の人生なのに、どうして自分自身の生き方を、寿命を、決めさせてもらえないのでしょうか」といった悲痛な訴えがあります。

看護を行っていると、介護や経済的な理由などさまざまな要因が絡み合い、本人が望まぬ医療が施され、望まぬ場所で最期を過ごし、死を迎える方に接する機会が多くあります。

これは私たち看護師にとって、医師の決定や患者さんの容態などを考慮すると仕方のないと諦めるしかなく、どうすることもできないのでしょうか。

いまからするお話は、訪問看護ステーションに勤める専門看護師が終末期の患者さんの意思決定を支援するために実際に行なったものです。

専門的な知識を身に付けることで、「看護師はどこまで患者さんとの関わりをもてるのか」といったことから、「医療とは何のためにあるのか」「誰のためのものなのか」「看護師の役割はなんであるのか」をもう一度考え直すきっかけにしてもらいたいと考えています。

非がん疾患の終末期高齢者とその家族への意思決定支援

非がん疾患の終末期高齢者の事例をあげ、専門看護師が患者とその家族への意思決定をどのように支援したのかについてお話します。

【 事例:Iさん 92歳女性 慢性心不全 慢性呼吸不全 軽度の認知症 】

Iさんは80歳くらいから足腰が弱り始め、徐々に介助を必要としはじめ、86歳になり訪問看護を利用するようになりました。同い年の夫とは88歳のときに死別し、一人暮らしとなりました。

近隣には長女とその家族が住んでいます。Iさんには長女を合わせて6人の子供がいます。

長女は「母には苦労をかけっぱなしだった。今度は私たちが支えていきたい」という気持ちをもっており、彼女は頻繁にIさん宅を訪問したり、Iさんが不調時には宿泊したりするなどIさんの介護に携わってきました。

そのようなIさんと長女、その家族を訪問看護師のF看護師は6年間サポートしてきました。F看護師は、訪問看護をしながら「本人が望む形で終末期を迎えることの必要性」を感じたため、慢性疾患看護専門看護師資格を取得したそうです。

第1段階 患者と家族の状態を把握し、どうしたいのか確認する

Iさんが永眠する6ケ月前より、それまでIさんにはみられなかった「情緒不安定・見当識障害・徘徊・尿や便の失禁・歩行時のふらつき」がみられるようになってきました。

そしてある日、Iさんは夜間に徘徊しました。そのとき転倒を起こしたため、大腿骨頸部を骨折し、入院を余儀なくされました。Iさんは全身麻酔下で手術を受け無事成功したのですが、術後肺炎をおこしてしまいました。

その折、長女からの電話で、今後のIさんに関する質問や相談が、病棟の看護師ではなく訪問看護でIさんの担当をしていたF看護師にありました。

F看護師は長女からかかってきた電話内容をすべて把握したうえで、病棟の看護師に相談するように伝えました。

しかし4度目に長女から電話がかかってきたとき、F看護師は長女の言い方が「いつもと違って何かおかしい」と感じ取りました。そして病棟看護師に了解を得て、長女とともにIさんの主治医と面会する機会をもつことにしました。

Iさんは術後肺炎を併発しており、ベッド上での安静、絶飲食、24時間の点滴、バルーン留置となっていました。体は衰弱しており、眼瞼も持ち上がらない状態でしたが、会話をすることはかろうじてできました。

面会で担当医師から「このままだと肺炎は治る可能性も治らない可能性もある。さらに入院中にIさんの他の持病を悪化させる恐れもある」といった旨を伝えられました。

医師の話をきいた長女は「いままでの母を看ていて、今回は状態が悪いために、もう回復が見込めないことが私にもわかる。余命が長くないようなら、できるだけのことを母にしておきたい」とF看護師に伝えました。

Iさん自身は在宅での看取りを希望している旨をF看護師と長女に伝えています。

第2段階 患者と家族の意思を聞き出し、共同の課題をもつ

Iさんは当初は2週間の入院の予定となりました。しかしその間にも48㎏だった体重が44㎏と4㎏も減少し、アルブミン値も3.9g/dLあった数値が2.4g/dL(基準値は3.8~5.3 g/dL)まで下がっていました。

F看護師は「Iさんは半年前よりふらつきなどの兆候がみられるため、病状はすでに下降期に入ってきている。いままでのように回復する可能性も少ない。このままだと状態は悪くなり、終末期に移行するだろう」と考えました。

そしてその考えを担当医師に伝え、「Iさんの希望である在宅医療を選択肢として考えることはできないか」と尋ねました。

担当医師からは、「Iさんの状態を考えるとまだ終末期とはいえない。在宅もかなり難しい」との答えが返ってきました。

F看護師は医師からの返答を聞いて「治療継続しても回復が見込めないと予測できた段階で、Iさんの人生にどのような選択肢が残されているのか検討すべきではないのか」ということを医師に話しましたが、はっきりとした返答は医師のほうからはありませんでした。

F看護師はそこで、Iさんに「このまま病院で治療を継続するのか、自宅に戻るのかどちらがいいですか。自宅は病院とは違って、ちょっと苦しくなったとしても、すぐには対応できない短所もあります」と尋ねました。

するとIさんはこの質問を待っていたかのように、「長女を含め家族の迷惑にならないのなら、多少苦しくてもいいから、はやく家に戻りたい」と即答しました。

F看護師は長女に、次の担当医との面談までに「長女を含め家族が何を優先し、Iさんの最期をどのように看ていきたいのか考えておいてほしい」と伝えました。

担当医との面談の日です。担当医は「ここ(病院)と同じ医療を自宅で継続することが可能であるなら、退院することが可能です」といいました。

すると面談中、ずっと伏せ目がちだった長女が決心したように顔をあげ「母を連れて帰ります。家族や私の兄弟に話して、本人の望むようにしてやりたいということになりました」と伝えました。

患者と家族の意思を聞き出し、F看護師はそれをサポートする動機になりました。

第3段階 患者と家族の意思決定への条件を提示し、調整する

Iさんと長女の意思決定を汲んで、担当医とF看護師は話し合いました。

そして、在宅で可能な範囲での医療として、「経口摂取は制限しない」「在宅酸素療法」「毎日の抗生剤と500mlの点滴」「週に数回の訪問診療」「毎日2~3回の訪問看護」「24時間緊急訪問と相談体制の整備」などを取り決めました。

Iさんは骨折を起こして入院して5週間後にようやく家に帰ることができました。自宅のベッドに横たわった瞬間「やはり家はいいねえ」と全身からリラックスした状態が伝わってきました。

そして入院中に食べられなかったIさんの好きなものを食べ、お気に入りの曲をカラオケし、飼っている犬を撫でながら、入院中にみられなかった録画していた水戸黄門を見ました。入院生活で失われていたIさんの本来の笑顔が戻ってきました。

しかし数ケ月経過し、Iさんは日ごとに呼吸状態が悪くなり、SpO2(酸素飽和度)は86~90%と低下していきました。

そこでF看護師は酸素マスクの装着方法を工夫したり、ポジショニングを変えてみたり、デパス(抗不安薬)の服用を医師に提案したりするなどし、Iさんの呼吸の苦痛の軽減をはかるように動きました。

しかし、さらに追い打ちをかけるように、Iさんは血圧が低下し、尿量も減少し、末梢血管での点滴の確保も困難となってきました。

長女はIさんの苦痛な表情をみるのが耐えられなくなり「入院に戻したほうが良いのではないか」とF看護師に相談しました。それを聞いていたIさんは「どんなに苦しくても家が良い。家にいさせてくれ」とF看護師と長女に懇願し続けました。

そのようなことが続いていたため、ついに長女は「呼吸を苦しませないほうが本人にとって楽ではないのか。人工呼吸や経管栄養も含め、これからは延命治療を希望したい」と涙ながらにF看護師に申し出ました。

F看護師は、Iさんと長女の間に入り「なにがIさんと家族にとって最善の方法なのか」を考え続けました。そして出した答えとして、最後にもう一度だけ、Iさんと長女に意思決定をする機会を設けることにしました

第4段階 終末期の最終目標の決定

医師から「Iさんに残された時間は週単位である」と予測されていました。

F看護師は長女に「これがIさんに関する最後の選択になるでしょう。大事な決定になりますので、長女を含め他のご家族にも集まっていただきたい。もう一度Iさんの状態やこれから予測されることをご説明させていただき、選択肢を選んでいただけたらと思います」と伝えました。

長女家族だけでなく、F看護師がいままでに会ったことのないIさんの子供たちなど親族が25名ほど集まりました。そこでF看護師はIさんの枕元に座り、Iさんの状態と今後予測される事態について説明しました。

「残念ではありますが、Iさんのこれ以上の回復は見込めず、いまも刻一刻と寿命が近づいております。いまIさんには2つの選択肢があります。それは病院での延命治療と、このまま在宅治療を行なう方法です。

92年生き抜いてきたIさんの最後の望みは『苦しくてもいいから、家にいたい』ということです。家で治療を続けるとIさんの苦しむ姿をみることが出てくると思います。それにご家族が耐えられるかどうかも含め、よく考えて決断してもらいたいと思います」と告げました。

それを聞いた親族は静まり返っていました。

しばらく経ってから、最初に長女の夫が口を開きました。「いままでIばあちゃんにはお世話になりっぱなしだった。もう寿命であるなら、最後くらい恩返しのつもりでIばあちゃんの気持ちを汲んで家で看取りたい。みんなどう思う?」と、長女の夫はみんなに視線を合わせました。

すると「いままで家が遠いことを理由に、かあちゃんを長女に任せっぱなしにしてきて悪かった」との声がつぎつぎあがり、このまま在宅医療を継続する選択肢が親族の全員一致で可決されました。

家族も親族もこれから迎える看取りに対する不安の表情ではなく、一致団結した表情に変わりました。そして、一同が覚悟を決め、ほころんだ顔になりIさんの思い出話に花が咲きました。

F看護師はIさんに耳元で「いま皆さんとIさんの今後について話をしました。これ以上入院はしないことになりました。家でIさんをみんなで看ていくことになりましたよ」と伝えました。

Iさんは酸素マスクの奥から「ありがとうございます。嬉しいです。家が一番です」と笑顔で返答がありました。

F看護師は、Iさんの感謝の気持ちを親族たちに伝えました。すると、みなが泣きながらIさんの手を交互に握りしめ「かあちゃん、こっちがありがとうだよ」といっていました。

この親族一同が集まる機会をF看護師が生前に設けたことで、長女任せだったIさんの介護も他県から他の親族が交代で来るようになり、家族と親族のIさんの看取りに対する決定は揺らぎないものに変わっていきました

この話し合いから2ケ月後、Iさんの覚醒時間は徐々に減少していきました。さらに、経口摂取も難しくなり、血圧低下・尿量減少などを経て、死の過程を少しずつ歩んでいきました。しかし、長女も親族も気持ちが揺らぐことなく、落ち着いて見守ることができていました。

第5段階 実施した看護を評価

数週間後のある夕方、F看護師が訪問看護のケア中に傾眠傾向にあったIさんが突然開眼しました。F看護師は食事をしていた長女夫婦と孫をすぐにIさんのもとに呼び寄せました。

Iさんは長女夫婦と孫に視線を向け、「ありがとね」という言葉を伝えるとともに、息を引き取りました。

Iさんは家族に看取られ、家で永眠することができました。

Iさんの死後、長女はしばらく「本当にこれで良かったのか」という気持ちで揺れ動いていたようです。

しかし、数ケ月経過したころに「母の気持ちを汲んで家で最期を看取ることができたのは私たち家族の財産です。あのときの選択は間違ってなかった」「F看護師がいなければ、母はきっと1人で苦しみながら病院で亡くなっていただろう。親孝行ができてよかった。F看護師が頑張ってくれたおかげです」とF看護師に話したそうです。

専門看護師・認定看護師に求められる能力

以上の専門看護師が関わった事例を踏まえて、専門看護師・認定看護師に求められる能力について考えてみましょう。

Iさんとの関わり中で、患者さんの最後の望みであっても実現させるのは簡単なことではありません。患者が違えば、意思も異なり、状況も全く違います。患者本人が意思を示していても、最後の看取りまで家で支える力を持ち合わせていない場合は意思決定を実現させることは困難になります。

そのような中でも専門看護師や認定看護師が専門的な技術や知識を発揮させ、すこしでも患者の意思に近づけることができます。その力をもっているのが専門看護師や認定看護師といった看護師なのです。

もし専門看護師や認定看護師が患者と家族に意思を問いかけることがなければ、患者も家族も最終的な意向について表出する機会さえ与えられないことになります。

専門看護師や認定看護師の資格を取得した時点がゴールではありません。どの専門分野であれ、この資格を地域や病棟で生かしていく方法を自分自身で考え続けなければならないのです。資格を取得した時点がスタートラインといえます。

専門看護師にも認定看護師にも一定の役割が規定されてはいますが、それぞれがおかれている状況や場の求めに応じて、役立つ能力を育んでいく積極的で前向きな姿勢が重要といえます。

そのため、看護の現場で何が求められているのか、その中でなにが自分にできるのかを考え、役割を見つけ動いていく必要があります。

もしあなたが専門看護師や認定看護師として、能力が生かしきれていないといった場合は、環境を変え、あなたの能力をもっと発揮できる場に移ることが大切です。

時代は刻刻と動いています。あなたの能力を必要とする人のもとで充分に発揮し、あなたとかかわった方々の笑顔を引き出していってください。

看護師転職での失敗を避け、理想の求人を探すには

求人を探すとき、看護師の多くが転職サイト(転職エージェント)を活用します。自分一人では頑張っても1~2社へのアプローチであり、さらに労働条件や年収の交渉までしなければいけません。

一方で専門のコンサルタントに頼めば、100社ほどの求人から最適の条件を選択できます。このとき、病院やクリニック、その他企業との年収・労働条件の交渉まですべて行ってくれます。

ただ、転職サイトによって「対応エリア(応募地域)」「取り扱う仕事内容」「非常勤(パート)まで対応しているか」など、それぞれ違いがあります。

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